Muere un hombre en EE.UU. tras extirparle un órgano equivocado – El aumento de errores quirúrgicos hace saltar las alarmas
Un hombre de 70 años de Alabama falleció recientemente en un hospital de Florida después de que un cirujano le extirpara por error el hígado en lugar del bazo.
Este tipo de errores, conocidos como «casos de nunca jamás» porque nunca deberían producirse, son desgraciadamente más frecuentes de lo que deberían.
Los «nunca ocurren» incluyen operar un órgano o un lado del cuerpo equivocado, insertar una prótesis incorrecta (como las articulaciones de cadera) o dejar objetos extraños, como instrumentos quirúrgicos o bastoncillos, dentro del paciente.
En el Reino Unido, los datos provisionales del NHS muestran que entre abril de 2023 y marzo de 2024 se produjeron 370 «Never Events». En los tres años anteriores, las cifras fueron 384 (2022-23), 407 (2021-22) y 364 (2020-21). Esto significa que se produce aproximadamente uno de estos incidentes al día. Aunque se trata de una tasa baja teniendo en cuenta el número de procedimientos realizados por el SNS, ofrece poco consuelo a los afectados por estos graves errores.
Aumento de los «Never Events» en EE.UU.
En EE. UU., el número de incidentes de este tipo ha aumentado recientemente, con 1.440 registrados en 2022 y 1.411 en 2023, frente a menos de 1.000 en años anteriores. En 2023, el 18% de estos incidentes causaron la muerte, y el 8% provocaron daños permanentes o la pérdida de funciones.
En el caso del hombre de Alabama, es difícil entender cómo un cirujano pudo confundir el bazo con el hígado, dado que la anatomía básica se enseña en los primeros años de la carrera de medicina.
Después, los años de formación de posgrado especializan aún más a los médicos en campos como la cirugía general, la ortopedia o la neurología, reforzando sus conocimientos. En el Reino Unido, las carreras quirúrgicas suelen requerir al menos 15 años de formación, con plazos similares en Estados Unidos y otros países. Sin embargo, los errores quirúrgicos suelen ser el resultado de múltiples factores.
Errores quirúrgicos comunes
Los errores más comunes consisten en operar el lado equivocado del cuerpo. Los seres humanos tenemos pares de muchos órganos, por lo que la confusión izquierda-derecha es un riesgo. Los estudios en urología han demostrado que más del 10 por ciento de las cartas clínicas no especifican el lado enfermo (8,7 por ciento) o mencionan el lado equivocado (3,3 por ciento). A veces, las imágenes radiológicas incorrectas hacen que los cirujanos extirpen un riñón sano en lugar del enfermo.
Otras estructuras emparejadas, como los testículos, se extirpan a veces por el lado equivocado, lo que puede causar infertilidad. Errores similares han afectado a la fertilidad femenina, con casos de cirujanos que extirparon por error la trompa de Falopio equivocada u ovarios sanos. En un caso, se extirpó el ovario de una mujer embarazada en lugar del apéndice, lo que le causó la muerte.
Según un estudio estadounidense, el mayor índice de intervenciones quirúrgicas erróneas se produce en ortopedia (35%), seguida de neurocirugía (22%) y urología (9%). La ortopedia suele ser una especialidad de alto riesgo en este tipo de errores, ya que el 21% de los cirujanos de la mano admite haber operado en el lugar equivocado.
Errores mortales por confusión de identidad y errores administrativos
En ocasiones, errores como la confusión de identidad o los errores administrativos provocan muertes. Por ejemplo, un hospital del Bronx (Nueva York) desconectó accidentalmente el soporte vital de un paciente equivocado. En otro caso desgarrador, una chica de 17 años recibió un trasplante de corazón y pulmón con órganos incompatibles con su grupo sanguíneo, lo que le causó la muerte.
Estos incidentes rara vez se detallan en las revistas médicas, probablemente por motivos legales. Por ello, los medios de comunicación suelen ser los primeros en informar sobre ellos, aunque estos informes suelen carecer de detalles médicos suficientes para ayudar a prevenir futuros sucesos.
Los «nunca ocurridos» tienen graves consecuencias para los pacientes y sus familias, y a menudo dan lugar a importantes indemnizaciones económicas. Entre 2015 y 2020, el NHS pagó más de 17 millones de libras esterlinas en reclamaciones resueltas relacionadas con estos sucesos, mientras que, a escala mundial, las reclamaciones entre 1990 y 2010 superaron los 1.300 millones de dólares (990 millones de libras).
Los esfuerzos por eliminar los eventos «nunca» son constantes. En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) introdujo la lista de verificación de la seguridad quirúrgica, que el NHS adoptó en 2009.
En Estados Unidos existen procedimientos similares desde 2004.
Estos protocolos estandarizan la atención entre los profesionales sanitarios y, poco después de implantar la lista de verificación de la OMS, redujo las complicaciones y muertes postoperatorias en un 36%. A pesar de estos avances, la aparición de episodios de «nunca ocurridos» pone de manifiesto la necesidad de seguir mejorando.
A medida que aumenta la demanda de asistencia sanitaria, los sistemas deben evolucionar para mantener la seguridad de los pacientes. Dado que muchos problemas tienen su origen en factores humanos, será crucial garantizar una dotación de personal adecuada, una carga de trabajo manejable y el bienestar del personal.
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